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Salud y Prevención - 10/06/2014

La ingesta de sodio como componente de las aguas naturales

La Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial analiza las consecuencias sobre la presión arterial en la ingesta de sodio como componente de aguas termales. Parte 1.

¿Cuál es la influencia de la ingestión de sodio sobre la presión arterial?


• La relación entre la ingesta de cloruro de sodio, o sal de mesa, y la elevación de la presión arterial (PA) es sostenida por información de diversas fuentes.
 
 
• Estudios epidemiológicos muestran una asociación entre el consumo de sodio como cloruro, la PA media de la comunidad y la prevalencia de hipertensión arterial (HTA).1,2 La HTA es muy infrecuente en comunidades primitivas que consumen menos de 50 mEq/día, aunque otros factores como el bajo consumo de alcohol, la ingesta elevada de potasio y la ausencia de obesidad podrían interactuar. Es posible que la aparición de HTA esencial requiera un determinado umbral de consumo de sal.
 
 
• Estudios experimentales con mamíferos describen una relación positiva entre el consumo de cloruro de sodio y la elevación de la PA; el efecto del cloruro de sodio tiene una fase aguda y una fase crónica progresiva, y se ha señalado que una vez pasado cierto tiempo, disminuir el consumo reduce la PA, pero no la regresa a los valores iniciales, probablemente por haberse puesto en marcha otros mecanismos que tienden a aumentar la PA, como el estrés oxidativo y los subsecuentes procesos inflamatorios.
 
 
• Los lactantes con baja ingesta de sal tienen PA más baja, y los valores de PA durante la infancia podrían determinar en parte los valores de PA durante la vida adulta.
 
 
• El cloruro de sodio parece estar implicado en el incremento de la PA con la edad, aumento que puede atenuarse con una disminución de la ingesta de sal.
 
 
• Ensayos clínicos y metanálisis demostraron que disminuir la ingesta de cloruro de sodio reduce la PA. Un reciente metanálisis estimó que disminuir la ingesta diaria de sodio en 75 mEq por más de cuatro semanas reduce la PA (sistólica/diastólica) de 5 a 3 mm Hg en las personas hipertensas y entre 2 y 1 mm Hg en los sujetos normotensos. La disminución de la PA con la reducción en la ingesta de cloruro de sodio muestra una relación dosisrespuesta. Además, reducir la ingesta de sal mejora la eficacia de los antihipertensivos, particularmente los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II).
 
• Existe también información científica de que si se modifica la composición de la sal ingerida, reduciendo el contenido de cloruro de sodio y remplazándolo parcialmente por cloruro de potasio y sulfato de magnesio, se consigue disminuir la presión arterial y reducir los eventos cardiovasculares.
 
• Hallazgos experimentales podrían acercar una explicación fisiopatológica coherente a la relación entre la mayor ingesta de cloruro de sodio y la HTA: a) en los pacientes hipertensos existe un aumento del sodio intracelular en las paredes vasculares, las células sanguíneas y los cardiomiocitos; b) el aumento del sodio intracelular podría actuar incrementando el calcio intracelular y, consecuentemente, estimular vías de señalización intracelular dependientes del calcio y también por la activación de la quinasa-1 sensible a la sal (SIK1), disparando mecanismos de vasoconstricción, de hipertrofia y de proliferación celular;25 c) el aumento de sodio intracelular se debería a la hiperactividad del intercambiador Na+/H+ (NHE-1),26 a la presencia de una sustancia endógena similar a la ouabaína, 27 o bien del transporte de Na+ y HCO3 – dependiente del cotransportador NBCn1.28.
 
• Recientemente se han encontrado elementos que sugieren que el cotransportador NBCn1 de Na+ y HCO3 – mediante el control del pH intracelular y, consecuentemente, de la actividad enzimática, especialmente de los canales iónicos, desempeña un papel crucial en el mantenimiento del tono vascular, mediante la regulación de la función de las células musculares lisas vasculares y de las células endoteliales.
 
 
Se podría especular que fenómenos vinculados con estos mecanismos son una posible explicación de por qué el sodio como bicarbonato tiene un efecto diferente del sodio como cloruro sobre el comportamiento vascular.
 
• Así, el cloruro de sodio o sal común parece cumplir con los criterios de Bradford Hill de causalidad de aumento de la PA, y la mayoría de las normativas actuales recomiendan una reducción moderada de la ingesta de cloruro de sodio para la población en general y para los pacientes hipertensos en especial.
 
Aunque no hay unanimidad en el nivel de ingesta recomendado, estaría en el rango de 3 a 6 gramos de sal por día. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que sea inferior a 5.5 g/día. Además de su influencia sobre la presión arterial, el aumento de la ingesta de sal con la dieta ha sido relacionado con la masa ventricula.
 
 
2. Aguas con diferentes contenidos de sodio. ¿Cuál es la relevancia de la cantidad diferencial del sodio aportado diariamente por su ingesta?


• El primer punto que queremos destacar es que el contenido de minerales de las aguas informado en la etiqueta de los productos está expresado en mg por litro, y no en mg cada 200 ml, que es como se deben expresar las concentraciones en el resto de las bebidas y los alimentos envasados, según el Código Alimentario Argentino. Esto puede generar confusiones, incluso para algunos profesionales.
 
 
• Los principales elementos que pueden contener las aguas naturales son calcio, magnesio, sodio y potasio. Con concentraciones máximas que pueden alcanzar 730, 450, 1 900 y 270 mg/l, respectivamente; sin embargo, las concentraciones habituales en las aguas suelen ser mucho más bajas.
 
 
• El aporte del sodio por las aguas naturales suele influir poco en la cantidad total ingerida de sodio, y sólo ante una ingesta abundante de aguas con alto contenido del ion podría tener alguna relevancia. El consumo diario de sal es de aproximadamente 10 a 12 g/día de promedio en los adultos. En un estudio hecho en nuestro país por el Ministerio de Salud de la Nación, que evaluó la excreción urinaria de sodio, se encontró que el promedio de consumo de sal es de 11.2 g/día (12.7 g en los hombres y 9.8 g en las mujeres).36 Del 75% al 80% del aporte decloruro de sodio proviene de la sal contenida en los alimentos procesados.
 
 
• Los beneficios derivados de la ingestión de agua mineral natural tienen un doble origen, uno es el aporte de agua, y su consiguiente papel sobre la hidratación, y el segundo es el aporte de minerales.
 
• De la cantidad de sodio y otros minerales, con sus respectivas sales, depende el grado de mineralización de las aguas. Esto comprende el contenido global de minerales en el agua, también llamado residuo seco.
 
• La clasificación de contenido mineral según el art. 986 de nuestro Código Alimentario Argentino, y que es la que rige para el etiquetado, es:
 
1. De acuerdo con el grado de mineralización determinado por el residuo seco soluble:
 
a. Oligomineralizada: residuo entre 50 y 100 mg/l.
 
b. De mineralización débil: residuo entre 101 y 500 mg/l.
 
c. De mineralización media: residuo entre 501 y 1 500 mg/l.
 
d. De mineralización fuerte: residuo entre 1 501 y 2 000 mg/l.
 
 
2. El mismo código, en relación con el contenido de sodio, considera como:
 
 
a. Bajas en sodio, cuando la concentración es de hasta 20 mg/l.
 
b. Sódicas: las que tienen una concentración mayor de 200 mg/l.
 
c. Podría considerarse como de contenido intermedio cuando éste se halla entre los
20 mg/l y los 200 mg/l.39
 
A manera de ejercicio, si se considera un agua sódica que brinda un aporte de 200 mg/l de ion sodio, y se supone una ingesta de 1 500 ml en el día, la cantidad de sodio aportado alcanza a 300 mg diarios.
 
Teniendo en cuenta que, en nuestro medio, el consumo diario de sodio varía entre los 4.5 y los 5 gramos (equivalentes a 11 a 12 g de cloruro de sodio), el aporte posible por este tipo de aguas constituye menos del 7% del total del consumo diario habitual de sodio y alrededor del 10% de la cantidad de sodio recomendada por la OMS. Es por esta razón que la OMS, en su reciente guía sobre la calidad del agua, afirma que no está demostrada una asociación entre el contenido de sodio de las aguas y la aparición de hipertensión, y en tal sentido no da ningún valor de referencia de la cantidad de sodio relacionada con la salud, sólo menciona que puede afectar el sabor del agua potable en niveles superiores a los 200 mg/l. 
 
Es decir, el aporte de sodio proveniente del agua es poco relevante dentro de una alimentación variada, y además, en su mayor parte no es cloruro de sodio.
 
 
3. ¿Cuál es la importancia de los distintos aniones que acompañan al sodio sobre la presión arterial?

• Los principales aniones que acompañan al sodio en las aguas de consumo son: bicarbonato, sulfato y cloruro.
 
 
• Las aguas naturales que se originan en manantiales, carbonatadas o no, suelen contener cantidades variables de sodio, acompañado esencialmente por los aniones bicarbonato y sulfato. Existe bastante información acerca de que el efecto en la PA que tienen las sales de sodio parece depender esencialmente del anión acompañante. De acuerdo con diferentes estudios, los efectos sobre la PA por cantidades comparables de sodio ingerido resultaron diferentes dependiendo de si los aniones acompañantes eran cloruro o bicarbonato. Asimismo, existe información experimental sobre el aporte de cloruros libres de sodio constituyendo otras sales, lo que muestra que el aporte de cloruro produce aumento de la PA y también del número de eventos vasculares en los animales.
 
Esta información incrementa la importancia del anión cloruro, independientemente del sodio, sobre su participación en la aparición y el mantenimiento de la hipertensión arterial.
 
• El efecto del bicarbonato de sodio sobre la PA es diferente del producido por cantidades equivalentes de cloruro de sodio. Es así que el aporte de bicarbonato de sodio, en comparación con cantidades iguales de sodio aportadas como cloruro, produce descenso de la PA y disminución del riesgo cardiovascular.
 
Incluso existe información preliminar que refiere que el bicarbonato de sodio mejora el perfil lipídico de los pacientes.
 
• En un estudio de siete semanas, con pacientes de entre 24 y 53 años, de ambos sexos, que recibieron aguas minerales con sodio unido al anión bicarbonato, se pudo prevenir el incremento de la PA, en comparación con aquellos que recibían igual cantidad de sodio pero como cloruro; la ingesta de 500 ml de agua mineral rica en bicarbonato de sodio no generó modificaciones en la PA.
 
Este efecto no fue verificado en individuos hipertensos “sensibles a la sal”. Estos resultados podrían estar vinculados, por lo menos en parte, con que el incremento de la PA y la sensibilidad a la sal parecen depender del anión cloruro.
 
• Además, la posible modificación del pH intracelular, como resultado del consumo de bicarbonato en lugar de cloruro, puede ser unos de los mecanismos responsables del efecto diferencial de dichos aniones, mediado por una atenuación del tono vascular y, consecuentemente, de la PA.
 
 
• También se ha encontrado que el bicarbonato de sodio tendría un papel protector sobre la filtración glomerular y el tono vasocontrictor de la vasculatura renal, lo que podría atenuar o evitar la aparición y el mantenimiento de la HTA.
 
 
Fuente: SAHA
 
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